CARCINOMA HEPATOCELULAR

Introducción
Los carcinomas primarios de hígado son relativamente poco frecuentes en América del Norte y en el oeste de Europa, pero predominan en otros países de África y Asia (Corea, Taiwán, China).
Más del 85% de los casos de CHC aparece en países con alta tasa de incidencia de infección crónica por VHB.

Vista macroscópica de CHC, una variante multinodular con noódulos de tamaño similar a los cirróticos, de bordes irregulares y con nódulos satélites.

Patogenia
Hay tres asociaciones biológicas donde es importante hacer énfasis:
- la infección viral por VHB o VHC
- alcoholismo crónico
- contaminantes de las comidas (principalmente aflatoxinas, en dietas ricas en hongo Adpergillusflavus)

Muchos otros factores, como edad, sexo, sustancias químicas, virus y la nutrición interactúan en el desarrollo del CHC. El desarrollo de cirrosis puede ser importante, pero no es un requisito para el desarrollo de CHC.
Los cambios preneoplásicos como la displasia hepatocitaria pueden ser resultado de mutaciones puntuales en genes, con pérdida de la heterocigosidad en genes supresores de tumores, metilación del ADN  y la expresión constitutiva del factor transformante del crecimiento alfa (TGF-α) y el factor de crecimiento de hepatocitos (HGF). Estos cambios, sumados a infecciones virales, podrían intervenir en la estimulación de la replicación de los hepatocitos.
El genoma del VHB codifica para un elemento regulatorio, la proteína X, que es un activador transcripcional, presente en la mayoría de los tumores con el ADN del VHB integrado. Es probable que ésta proteína altere el control normal del crecimiento activando los protooncogenes de la célula huésped y afectando el control del ciclo celular.
Comprobado está que en aquellas áreas donde el VHB es endémico (China, Sudáfrica), la vacunación contra VHB, disminuye significativamente la incidencia de CHC.

Morfología

Posee tres patrones: unifocal, multifocal o infiltrante difuso. Los tres pueden causar agrandamiento del hígado y los tres tienen gran tendencia a invadir las estructuras vasculares.  Luego sobrevienen las metástasis intrahepáticas (por contigüidad y por formación de nódulos satélites a partir de la masa original), pudiendo producir oclusión de la vena porta, de la vena cava inferior, o incluso llegar al lado derecho del corazón. Las metástasis extrahepáticas se dan por invasión vascular, pero las metástasis hematógenas, especialmente hacia el pulmon, se dan en fases avanzadas.
Las lesiones varían desde muy diferenciadas a muy anaplásicas. En los tumores bien o moderadamente diferenciados, las células crecen con un patrón trabecular o un patrón seudoglandular acinar. En las formas mal diferenciadas las células adoptan un aspecto pleomórfico, con numerosas células gigantes anaplásicas.

Una variante del CHC es el carcinoma fibrolamenar (5% de los CHC) que afecta tanto hombres como mujeres jóvenes (20-40 años) sin hepatopatía crónica subyacente por lo cual el pronóstico es mejor que el CHC convencional, su patogenia es desconocida, consiste en una sola masa tumoral dura “escirro”, con células bien diferenciadas que crecen como nidos o cordones separados por tabiques de colágeno denso. 

Vista microscópica de CHC con patrón seudoglandular, donde las células bien diferenciadas son de tamaño normal o ligeramente aumentado, con aumento de la relación núcleo/citoplasma. 

Vista microscópica de CHC con patrón trabecular con células diferenciadas.

Otra vista microscópica de un CHC. A la derecha se observa una extensa área de necrosis y hemorragia, generalmente presente en una etapa avanzada del cáncer.

Esta vista microscópica es de un CHC pobremente diferenciado, con células anaplásicas, grandes, pleomórficas y con pérdida de la cohesividad. Hay necrosis central debido a la pobre vascularización.

Clínica

Se caracteriza por un dolor abdominal alto poco definido, malestar, cansancio, pérdida de peso. A veces el agrandamiento del hígado o la presencia de nódulos son perceptibles a la palpación.
En el 50% de los casos aumenta la α-fetoproteína sérica pero esto puede ser un falso positivo, ya que dicho marcador también se eleva en otras neoplasias como del saco vitelino. La muerte sobreviene por : caquexia, hemorragia gastrointestinal o de várices esofágicas, insuficiencia hepática con coma hepático o la rotura del tumor con hemorragia fatal. 

Vista macroscópica de carcinoma hepatocelular. Se desarrollan sobre una cirrosis o una hepatitis crónica, principalmente por VHC y VHB. Otras causas son: hemocromatosis, exposición a aflatoxina, deficiencia de alfa1-AT y tirosinemia. Hay una masa principal con nódulos satélites, el color verdoso se debe a la presencia de bilis.

Vista microscópica de CHC. Las células neoplásicas son mas pequeñas que los hepatocitos normales y predominan en el lado derecho de la imagen. No se respeta la tríada portal ni la vena centrolobulillar.