NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL

Las clasificaciones de las lesiones precancerosas han ido evolucionando a lo largo del tiempo, en un primer momento han sido clasificadas en dos extremos: displasia leve o displasia grave/carcinoma in situ. Luego se agregó otra clasificación: CIN (Neoplasia Intraepitelial Cervical), donde tenemos:

CIN I ---- displasia leve
CIN II ---- displasia moderada
CIN III ---- displasia grave y carcinoma in situ

Y más recientemente se ha simplificado en dos categorías (clasificación actual): SIL-L (lesión intraepitelial escamosa de bajo grado, que corresponde a CIN I) y SIL-H (lesión intraepitelial escamosa de grado alto, que corresponde a CIN II y III).

Vista microscópica del epitelio no queratinizante escamoso normal. Las células escamosas maduran desde la capa basal hacia la superficie.

Vista macroscópica de cérvix y vagina normales. El canal endocervical y el istmo uterino tienen un aspecto eritematoso, compatible con inflamación crónica.

Vista microscópica de CIN I, donde las células displásicas ocupan menos del tercio inferior del grosor epitelial, también se puede observar el aspecto coilocítica de algunas células debido a la infección por VPH.

Vista microscópica de CIN II. Las células displásicas ocupan el tercio inferior hasta la mitad del grosor epitelial, se correlaciona a SIL-H (alto grado) con infección de los tipos mas agresivos de VPH.

Vista microscópica de CIN III, sin akteración de la membrana basal, a la izquierda hay una zona sin celulas displásicas. Las células displásicas ocupan todo el epitelio, tienen núcleos grandes y oscuros y están desorganizadas. Esta lesión es SIL-H y tiene alto riesgo de evolución a carcinoma invasor.

Algunas diferencias entre SIL-L y SIL-H

El SIL-L se asocia a la infección por VPH (el 80%) pero no muestra alteracion importante del ciclo celular de las celulas del huesped, por lo general remiten de forma espontánea y solo un pequeño porcentaje evoluciona a SIL-H. El SIL-L no progresa directamente a carcinoma invasivo, por lo cual no es tratada como una lesión precancerosa. En el SIL-H, está 100% asociado a VPH; hay desregulacion significativa del ciclo celular, con proliferacion aumentada, maduracion epitelial disminuida o detenida y una tasa baja de replicación vírica, en comparacion con el SIL-L. El SIL-H es diez veces mas raro que el SIL-L, y en su mayoría se desarrollan a partir de SIL-L, hay un 20% que se desarrolla de novo, sin SIL-L preexistente. Sabemos que los tipos de VPH de riesgo aumentado son el 16 y 18, y los de menor riesgo son los tipos 31, 33 y 35. 

MORFOLOGÍA

El diagnóstico de SIL se basa en la identificación de atipía nuclear, que consiste en agrandamiento nuclear, hipercromasia, presencia de gránulos de cromatina groseros y variación del tamaño y forma de los núcleos. Los halos perinucleares (por alteración del citoesqueleto) antes de la liberación del virus, tambien suelen estar presentes.
La atipía coilocítica se caracteriza por las alteraciones nucleares mencionadas y el halo perinuclear. La graduación de SIL en grado bajo o alto se debe a la expanción que toma la capa de células inmaduras respecto a su localización basal normal: si las células escamosas atípicas inmaduras estan confinadas al tercio inferior del epitelio, es SIL-L, si por el contrario se encuentran en los dos tercios superiores del epitelio, es SIL-H. 

Coilocitosis, característica de la infección por VPH, que consiste en el agrandamiento de los núcleos, hipercromasia y halo perinuclear.

Otra imagen microscópica de coilocitos por infección por VPH.

Se puede realizar la detección de ADN de VPH utilización una prueba de hibridación in situ. También se puede realizar una inmunotinción para Ki-67 y p16. El Ki-67 es un marcador de proliferacion celular, y normalmente solo se limita a la capa basal, en los SIL, en cambio, hay una expación anormal en todo el espesor epitelial. La p16 es una proteina inhibidora de la ciclina cinasa, inhibe el ciclo celular al prevenir la fosforilación de RB. En las células infectadas por VPH se encuentra elevada su exp.resión, aún así, continúan proliferando debido a que RB es inactiva por la oncoproteína vírica E7.

A- tinción con H y E normal, SIL-L. B- Hibridación in situ para ADN de VPH, tinción granular oscura, muy abundante en los coilocitos. C- Inmunomarcación para el marcador de proliferación Ki-67. D- Regulación ascendente de p16/NK4 (en inmunotinción parda intensa) que caracteriza a los tipos de VPH de riesgo oncogénico alto.