PIEL: CARCINOMA ESPINOCELULAR (epidermoide)

Este cáncer es el segundo en frecuencia que afecta las zonas expuestas al sol en personas ancianas, después del carcinoma basocelular. Menos del 5% metastatiza a los ganglios linfáticos regionales, las lesiones por lo general infiltran en profundidad afectando la hipodermis.

Morfología

El carcinoma in situ, que no atraviesa la membrana basal de la unión dermoepidérmica, forma placas escamosas bien delimitadas. Las lesiones invasivas son nodulares con producción de queratina, apreciándose una escama hiperqueratósica que puede ulcerarse.
El carcinoma espinocelular in situ, afecta a todos los estratos de la epidermis (gran diferencia con las queratosis actínicas), posee células con núcleos atípicos (hipercromáticos y aumentados de tamaño).  El carcinoma infiltrante tiene distintos grados de diferenciación, desde células poligonales con amplias zonas de extensión hasta células anaplásicas con queratinización de célula individual abortiva (disqueratosis: queratinización anormal prematura en las células por debajo del estrato córneo).
El querantoacantoma es considerado por algunos como una variante del carcinoma espinocelular bien diferenciado, pero también como entidad diferente. Se caracteriza por un período de crecimiento rápido tras el cual regresa espontáneamente, formado por lóbulos de células escamosas con un citoplasma que sufre queratinización sin una capa granulosa interpuesta. 

Vista macro y miscroscópica de un querantoacantoma. Las mutaciones presentes de p53 sugiere ser una variante del carcinoma espinocelular, suele regresar espontáneamente a los meses, es más frecuente en zonas expuestas al sol en hombres mayores de 50 años. Macroscópicamente es una lesión nodular con un cráter central lleno de queratina. En la vista microscópica se observa una lesión endofítica con un tapón central de queratina con un espitelio escamoso bien diferenciado extendiendose hacia la dermis, las células son grandes con citoplasma hialino y escasa atipía. 

Vista macroscópica de un carcinoma espinocelular en una zona expuesta al sol y a otros carcinógenos.

Vista microscópica de un carcinoma espinocelular. En esta imagen el cáncer no atraviesa la membrana basal por lo que es un carcinoma in situ, a la derecha se observa piel normal, a la izquierda se observan las células con pleomorfismo e hipercromasia. 

Vista microscópica de un carcinoma espinocelular infiltrante, se observa la extensión de lengüetas epidermicas invadiendo la dermis. 

Patogenia

La causa mas importante es la exposición a la luz UV la cual produce daño a nivel del ADN, la incidencia es proporcional al grado de exposición solar.  Un segundo factor es la inmunodepresión, la cual contribuye al disminuir la respuesta del anfitrión y aumentar la vulnerabilidad de los queratinocitos a la infección y transformación por virus oncogénicos, como VPH subtipos 5 y 8. Otros factores asociados pueden ser carcinógenos industriales (alquitranes y aceites), úlceras crónicas y osteomelitis, cicatrices de quemaduras antiguas, radiación ionizante y el tabaquismo.

La incidencia de mutaciones del gen supresor de tumores p53 en personas de raza blanca con queratosis actínicas es elevada, indicando la relación entre ésta mutación y la exposición solar. Si p53 no es funcional al estar mutado su gente, al haber daño de ADN por rayos UV, las cinasas encargadas de enviar estas señales a p53 no pueden lograr detener la célula para reparar los daños, lo cual acumula mutaciones y son transferidas a células hijas.
En la xerodermia pigmentaria, la propensión al carcinoma espinocelular también es alta (2000 veces mayor el riesgo de padecerlo), en éste trastorno, se encuentra alterada la vía de reparación de los dímeros de pirimidina, ocurriendo lo mismo que en las mutaciones de p53, acumulación de las mutaciones.

Vista microscópica de un carcinoma espinocelular retroauricular.

Otra vista macroscópica de un carcinoma espinocelular en un paciente con xerodermia pigmentaria, en donde el riesgo de padecer éste cáncer es elevado. 

Pronóstico y tratamiento

En el caso del carcinoma espinocelular rige el principio de que cuanto antes se detecta y trata el tumor, mejores son las perspectivas de curación. Por lo general los carcinomas espinocelulares de pequeño tamaño aún no se han diseminado. En dichos casos se trata de eliminar el tumor por completo de la piel. Si hay afectación de los ganglios linfáticos adyacentes, también se practica su resección. Además de estas intervenciones, en algunas ocasiones se aplica radioterapia o quimioterapia. Los controles de seguimiento estrictos son importantes para poder detectar con anticipación suficiente una posible reaparición del tumor tras concluir el tratamiento (recidiva).

CARCINOMA HEPATOCELULAR

Introducción
Los carcinomas primarios de hígado son relativamente poco frecuentes en América del Norte y en el oeste de Europa, pero predominan en otros países de África y Asia (Corea, Taiwán, China).
Más del 85% de los casos de CHC aparece en países con alta tasa de incidencia de infección crónica por VHB.

Vista macroscópica de CHC, una variante multinodular con noódulos de tamaño similar a los cirróticos, de bordes irregulares y con nódulos satélites.

Patogenia
Hay tres asociaciones biológicas donde es importante hacer énfasis:
- la infección viral por VHB o VHC
- alcoholismo crónico
- contaminantes de las comidas (principalmente aflatoxinas, en dietas ricas en hongo Adpergillusflavus)

Muchos otros factores, como edad, sexo, sustancias químicas, virus y la nutrición interactúan en el desarrollo del CHC. El desarrollo de cirrosis puede ser importante, pero no es un requisito para el desarrollo de CHC.
Los cambios preneoplásicos como la displasia hepatocitaria pueden ser resultado de mutaciones puntuales en genes, con pérdida de la heterocigosidad en genes supresores de tumores, metilación del ADN  y la expresión constitutiva del factor transformante del crecimiento alfa (TGF-α) y el factor de crecimiento de hepatocitos (HGF). Estos cambios, sumados a infecciones virales, podrían intervenir en la estimulación de la replicación de los hepatocitos.
El genoma del VHB codifica para un elemento regulatorio, la proteína X, que es un activador transcripcional, presente en la mayoría de los tumores con el ADN del VHB integrado. Es probable que ésta proteína altere el control normal del crecimiento activando los protooncogenes de la célula huésped y afectando el control del ciclo celular.
Comprobado está que en aquellas áreas donde el VHB es endémico (China, Sudáfrica), la vacunación contra VHB, disminuye significativamente la incidencia de CHC.

Morfología

Posee tres patrones: unifocal, multifocal o infiltrante difuso. Los tres pueden causar agrandamiento del hígado y los tres tienen gran tendencia a invadir las estructuras vasculares.  Luego sobrevienen las metástasis intrahepáticas (por contigüidad y por formación de nódulos satélites a partir de la masa original), pudiendo producir oclusión de la vena porta, de la vena cava inferior, o incluso llegar al lado derecho del corazón. Las metástasis extrahepáticas se dan por invasión vascular, pero las metástasis hematógenas, especialmente hacia el pulmon, se dan en fases avanzadas.
Las lesiones varían desde muy diferenciadas a muy anaplásicas. En los tumores bien o moderadamente diferenciados, las células crecen con un patrón trabecular o un patrón seudoglandular acinar. En las formas mal diferenciadas las células adoptan un aspecto pleomórfico, con numerosas células gigantes anaplásicas.

Una variante del CHC es el carcinoma fibrolamenar (5% de los CHC) que afecta tanto hombres como mujeres jóvenes (20-40 años) sin hepatopatía crónica subyacente por lo cual el pronóstico es mejor que el CHC convencional, su patogenia es desconocida, consiste en una sola masa tumoral dura “escirro”, con células bien diferenciadas que crecen como nidos o cordones separados por tabiques de colágeno denso. 

Vista microscópica de CHC con patrón seudoglandular, donde las células bien diferenciadas son de tamaño normal o ligeramente aumentado, con aumento de la relación núcleo/citoplasma. 

Vista microscópica de CHC con patrón trabecular con células diferenciadas.

Otra vista microscópica de un CHC. A la derecha se observa una extensa área de necrosis y hemorragia, generalmente presente en una etapa avanzada del cáncer.

Esta vista microscópica es de un CHC pobremente diferenciado, con células anaplásicas, grandes, pleomórficas y con pérdida de la cohesividad. Hay necrosis central debido a la pobre vascularización.

Clínica

Se caracteriza por un dolor abdominal alto poco definido, malestar, cansancio, pérdida de peso. A veces el agrandamiento del hígado o la presencia de nódulos son perceptibles a la palpación.
En el 50% de los casos aumenta la α-fetoproteína sérica pero esto puede ser un falso positivo, ya que dicho marcador también se eleva en otras neoplasias como del saco vitelino. La muerte sobreviene por : caquexia, hemorragia gastrointestinal o de várices esofágicas, insuficiencia hepática con coma hepático o la rotura del tumor con hemorragia fatal. 

Vista macroscópica de carcinoma hepatocelular. Se desarrollan sobre una cirrosis o una hepatitis crónica, principalmente por VHC y VHB. Otras causas son: hemocromatosis, exposición a aflatoxina, deficiencia de alfa1-AT y tirosinemia. Hay una masa principal con nódulos satélites, el color verdoso se debe a la presencia de bilis.

Vista microscópica de CHC. Las células neoplásicas son mas pequeñas que los hepatocitos normales y predominan en el lado derecho de la imagen. No se respeta la tríada portal ni la vena centrolobulillar.

Glomerulonefritis que cursan con Síndrome Nefrítico

La inflamación de los glomérulos (glomerulonefritis) aguda proliferativa puede ser de dos tipos: postestreptocócica o postinfecciosa, ambas cursan clínicamente con SÍNDROME NEFRÍTICO.
Este síndrome se caracteriza principalmente por:

-hematuria
-cilindros hemáticos en orina
-azotemia
-oliguria
-hipertensión leve o moderada

-proteinuria leve (menos de 1 g/día)

-edema periorbitario 

Vista microscópica, a distintos aumentos de un glomérulo normal. Se observa a la izquierda la arteriola aferente y la mácula densa; y a la derecha se observan las asas capilares, las células mesangiales y la cápsula de Bowman.

GLOMERULONEFRITIS POSESTREPTOCÓCICA

Etiología y patogenia

Se presenta entre 1-4 semanas luego de una infección por Streptococos b-hemolíticos del grupo A tanto de piel como de faringe. Se da mas frecuentemente en niños entre 6-10 años.
Es una enfermedad de base inmunitaria, por lo que el período de latencia entre la infección y la aparición de síntomas y signos es el tiempo necesario para la producción de los anticuerpos contra los antígenos estreptocócicos. 

Vista microscópica de una glomerulonefritis postestreptocócica. El glomérulo es hipercelular a expensas de infiltrado inflamatorio agudo y la proliferación celular.

Vista microscópica de glomerulonefritis postinfecciosa, con las mismas características que la postestreptocócica, se observan glomérulos hipercelulares con abundante infiltrado leucocitario. Al principio los túbulos se encuentran conservados, pero al evolucionar la inflamación presentan cambio hidrópico. 

Morfología

La característica principal son los glomérulos hipercelulares aumentados de tamaño. La hipercelularidad se debe a: la infiltración por leucocitos (neutrófilos y monocitos), la proliferación de las células endoteliales y mensagiales y, en casos mas graves, la formación de semilunas. La proliferación y el infiltrado son difusos (afectan a todos los glomérulos), y éstos dos fenómenos, sumado a la inflamación, pueden obliterar la luz de los capilares, produciendo edema e inflamación intersticial. 
Al microscopio de fluorescencia se observan los depósitos de IgG, IgM y C3 en el mesangio y a lo largo de la MBG. Al microscopio electrónico se ven los depósitos definidos en la vertiente epitelial de la MBG, con aspecto de “jorobas”. Frecuentemente se ven depósitos subendoteliales e intramembranosos y puede haber depósitos mesangiales. 

Vista con microscopio electrónico donde se observan los depósitos inmunes con aspecto granular irregular, Hay "jorobas" subepitealiales electrodensas, por encima de la membrana basal y por debajo de los pedicelos.

Microscopía con inmunofluorescencia, se observan las jorobas características debido al depósito granular de IgG, IgM y C3.

Clínica

Aparece bruscamente malestar, fiebre, nauseas, oliguria y hematuria, 1-2 semanas después de recuperarse de un catarro. En el 60% se recuperan con prontitud, en el resto hay persistencia de la hematuria, proteinuria e hipertensión. En algunos de esos casos puede desarrollarse una glomerulonefritis crónica, por ejemplo, un síndrome de glomerulonefritis rápidamente progresiva.

Diagnóstico de GNF postestreptocócica debido a la presencia de signos característicos del síndrome nefrítico descriptos al principio del capítulo.

GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTINFECCIOSA 

(no estreptocócica)

 Guardan relación con infecciones bacterianas (ej. Endocarditis estafilocócica, neumonía neumocócica y meningococcemia), también con infecciones víricas (ej. Hepatitis B Y C, parotiditis, HIV, varicela, mononucleosis infecciosa) y parasitarias (malaria, toxoplasmosis).

PÓLIPOS INTESTINALES NO NEOPLÁSICOS

Un pólipo es una protuberancia circunscripta y visible macroscópicamente que se proyecta en la superficie de una mucosa. Los pólipos a nivel gastrointestinal se presentan con mayor frecuencia en el colon, aunque también pueden presentarse pólipos en esófago, estómago o intestino delgado. Se clasifican en neoplásicos o no neoplásicos (inflamatorios, hamartomatosos o hiperplásico)

Morfológicamente pueden ser:
- sésiles: pequeñas elevaciones que crecen sin un tallo.
- pedunculados: son los pólipos que presentan un tallo.

Imagen ilustrativa para distinguir los pólipos pediculados de los sésiles. 

Vista microscópica de un pólipo pedunculado, en esta ocasión es un pólipo adenomatoso.

Vista microscópica de un pólipo sésil, sin la presencia de tallos.

Pólipos inflamatorios
En el síndrome de la úlcera rectal solitaria se presentan estos pólipos, con la tríada clínica de hemorragia rectal, emisión de moco e inflamación de la pared rectal anterior. La causa es el deterioro de la relajación del esfínter anorrectal suprayacente. El atrapamiento del pólipo en la masa fecal provoca el prolapso de la mucosa. Las características consisten en hiperplasia fibromuscular de la lámina propia, infiltrados inflamatorios mixtos e hiperplasia epitelial.

Vista microscópica del Síndrome de úlcera rectal solitaria. A- se ven las glándulas dilatadas, erosiones superficiales y el infiltrado inflamatorio. La hiperplasia del músculo liso de la lámina propia indica que se ha producido el prolapso de la mucosa. B- hiperplasia epitelial. C- proliferación capilar dentro de la lámina propia por la erosión y reepitelización reiteradas.

Pólipos hamartomatosos

Aparecen esporádicamente y en el contexto de varios síndromes genéticamente determinados o adquiridos ( por ej. Síndrome de Peutz-Jeghers, poliposis juvenil, Síndrome de Cowden, síndrome de Bannayan Ruvalcaba-Riley, poliposis adenomatosa familia, etc).
Los hamartomas son proliferaciones tumorales compuestas por tejidos maduros que se presentan normalmente en el lugar en el que se desarrollan. Los síndromes de poliposis hamartomatosa son raros. 

Endoscopía, pólipos arborizantes de Peutz-Jeghers. Son mas frecuentes en el intestino delgado. Se presentan entre los 10-15 años, Es un fenómeno autosómico dominante.

Vista macroscópica de poliposis adenomatosa familiar, caracterizada por múltiples adenomas. La mayoria se presenta entre los 10-15 años de edad, tienen altísimo riesgo de desarrollar adenocarcinoma de colon por lo que el tratamiento consiste en una colectomía total.

Pólipos hiperplásicos

Son proliferaciones epiteliales que generalmente se descubren a la sexta o séptima década de vida. La patogenia, aun no muy esclarecida, se cree que son consecuencia del descenso del ciclo celular epitelial y retraso del desprendimiento de las células epiteliales de la superficie, provocando un “arrancamiento” de las células caliciformes y células absortivas. Estas lesiones carecen de malignidad, por lo que es necesario diferenciarlas de los adenomas serrados sésiles, los cuales son lesiones histológicamente similares pero con protencial de malignidad.

Morfología: son mas frecuentes en el colon izquierdo, miden menos de 5 mm de diámetro. Son protrusiones nodulares lisas, que pueden hallarse aisladas, pero generalmente son múltiples, particularmente en colon sigmoide y recto. Están formados por células caliciformes y absortivas maduras. El retraso del desprendimiento de las células provoca la hiperpoblación la cual le da el aspecto aserrado característico. 

Colonoscopía, estos pólipos hiperplásicos generalmente son hallazgos accidentales, son protrusiones mucosas aplanadas, producidos por el aumento de tamaño de las criptas de la mucosa. Son as frecuentes en el recto y aumentan de número con la edad.

Vista microscópica de pólipos hiperplásicos. La luz de las criptas tiene un aspecto aserrado debido al aumento del número de células caliciformes.

Esófago de Barrett

El esófago de Barret es una de las principales consecuencias de la ERGE: Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (además de la esofagitis).
Consiste en la metaplasia intestinal dentro de la mucosa escamosa del epitelio esofágico: el epitelio esofágico cambia de estratificado plano a uno columnar con células caliciformes.

Vista macroscópica de la mucosa esofágica normal, de color pálido, con la unión gastroesofágica en el medio y la mucosa gástrica a la derecha.

Vista microscópica de un esófago normal, se observa a la izquierda la mucosa escamosa, por debajo de ella la submucosa conteniendo glándulas mucosas, un folículo linfoide y a la derecha la capa muscular. 

Epidemiología
Se da en el 10% de los sujetos con ERGE sintomático. Es mas frecuente en raza blanca y en varones, entre los 40 y 60 años de edad. Esta patología se encuentra ampliamente relacionada al adenocarcinoma de esófago, por lo que alguno autores optan por llamarla un proceso premaligno. La displasia se encuentra en el 0,2 al 2% de las personas con esófago de Barrett cada año.
Algo importante a tener en cuenta es que la mayoría de los adenocarcinomas de esófago se asocian a pacientes con esófago de Barret, la mayoría de las personas con esta patología no desarrollan tumores esofágicos.

Vista macroscópica de un esófago de Barrett, se observan islas de metaplasia intestinal rojiza en el esófago inferior, rodeadas de mucosa sana color pálido, la ulceración produce hemorragia y dolor.

Vista microscópica de esófago de Barrett. Se observa a la derecha epitelio escamoso normal, y a la izquierda epitelio cilíndrico anormal, con células caliciformes. 

Morfología
La mucosa afectada es roja aterciopelada, que se extiende desde la unión gastroesofágica hacia arriba, esta mucosa hiperplásica se alterna con mucosa escamosa residual pálida y homogénea (esofágica).
Se los puede subdividir en: de segmento corto (cuando se afecta menos de 3 cm de la mucosa) o de segmento largo (mas de 3 cm).
La presencia de displasia se clasifica de alto o de bajo grado, ambos grados consisten en un aumento de la proliferación epitelial, con mitosis atípicas, hipercromasia, aumento de la relación núcleo/citoplasma y fracaso de la maduración de las células epiteliales cuando migran hacia la superficie. Las glándulas son anormales, con gemaciones, formas irregulares y superpoblación celular.

Esófago de Barret, vista microscópica, con displasia de bajo grado. Se observa proliferación epitelial, con mitosis atípicas, hipercromasia, aumento de la relación núcleo/citoplasma.

Vista microscópica de esófago de Barrett con displasia de alto grado, con riesgo aumentado de progresión a adenocarcinoma de esófago. Las células presentan nucleólos grandes, hipercromasia, aumento de la actividad mitótica, las glándulas estan todas juntas y presenta forma irregular.

Vista microscópica, a mayor aumento, de esófago de Barrett con displasia. Hay estratificación de las células epiteliales glandulares con una pérdida de la polaridad.

Diagnóstico
Se realiza en primer instancia una endoscopía a los pacientes con síntomas de ERGE, y luego el diagnóstico definitivo se realiza con una biosia en la cual el elemento definitivo para el diagnóstico es la presencia de células caliciformes,
En la endoscopía se percibe una mucosa anormal por encima de la unión gastroesofágica y metaplasia intestinal demostrada. Las células caliciformes contienen vacuolas mucosas que se tiñen de azul en la tinción con H y E, con su forma característica de caliz, confirmando la metaplasia intestinal.

Endoscopía de esófago inferior que pone en evidencia zonas de metaplasia intestinal rojizas por encima de la unión gastroesofágica, si la zona afecta es menor a 3 cm de llama esófago de Barret de segmento corto.

Clínica
El paciente presenta disfagia, hematemesis, pirosis, acidez, regurgitaciones, dolor retroesternal y disminución significativa del peso.

Lesiones epiteliales benignas de la mama femenina

Las lesiones epiteliales benignas de la mama se pueden agrupar en tres grupos, de acuerdo al riesgo de producir cáncer que presentan, a saber éstos son:

1-alteraciones no proliferativas
2-alteraciones proliferativas sin atipía
3-alteraciones proliferativas con atipía (hiperplasia atípica)

En esta ocasión nos centraremos en el primer grupo mencionado, las llamadas "alteraciones fibroquísiticas".

Vista microscópica de una mama femenina normal. Se observa un conducto a la derecha y unidades lobulillares a la izquierda.

Otra vista miscroscópica de un acino mamario normal. Se observan las celulas epiteliales con secreción apócrina y extrusiones citoplasmáticas hacia la luz, inmediatamente por debajo del epitelio se encuentran las células mioepiteliales. 

MORFOLOGÍA

QUISTES: los quistes pequeños se forman por dilatación y estiramiento de los lobulillos y cuando confluyen forman quistes mayores. Los quistes cerrados contienen un líquido turbio semitranslúcido, de color pardo o azulado. Estos quistes están revestidos por un epitelio atrófico planos o, con frecuencia, células apócrinas metaplásicas, éstas últimas tienen un citoplasma eosinófilo granular y núcleos bien redondeados. Las calcificaciones suelen ser comunes y se detectan mediante mamografía. Cuando los quistes son solitarios y firmes a la palpación deben despertar alarma. El tratamiento consiste en la aspiración con aguja fina del contenido quístico. 

Vista macroscópica de un quiste de 1,5 cm dentro del estroma mamario. Palpación en la mama de un bulto "focal" mal definido.

Vista microscópica, se observan conductos irregulares con dilataciones quísticas y fibrosis estromal. Los quistes están revestidos de células cuboides o cilíndricas benignas. 

Otra vista microscópica de formaciones quísticas en una mama femenina.

Vista microscópica de metaplasia escamosa que suele acompañar al epitelio de los quistes, las células tienen un intenso citoplasma eosinófilo, puede haber papilas epiteliales.

FIBROSIS: cuando los quistes se rompen, liberan su contenido al estroma mamario, subsecuentemente se produce inflamación crónica y fibrosis, contribuyendo a la firmeza palpable.

Vista microscópica con estroma fibroso, donde los conductos y lóbulos quedan comprimidos y habitualmente se atrofian.

ADENOSIS: consiste en el aumento del número de ácinos por lobulillo. Con frecuencia están agrandados (adenosis de conducto romo) pero no distorcionados como ocurre en la adenosis esclerosante. Pueden haber calcificaciones en las luces. Los acinos estan tapizados por células cilíndricas que pueden ser benignas o pueden mostrar atipía, éstas pueden ser el precursor reconocible más temprano de la neoplasia epitelial. 

Vista microscópica de una mama con adenosis, con un aumento del número de acinos por lobulillo, este procesos suele ser normal en mujeres embarazadas y durante la lactancia.

ADENOMAS DE LA LACTANCIA: la adenosis durante el embarazo o la lactancia es un fenómeno fisiológico normal. Se presentan como masas palpables, consecuencia de la respuesta exagerada a las influencias hormonales.

ENDOMETRIOSIS

La endometriosis es la presencia de tejido endometrial por fuera del útero (ectópico). Generalmente contiene glándulas y estroma endometrial, y solo unas pocas veces se compone sólo de estroma.

En orden de frecuencia, suele ubicarse en:
1- ovarios
2- ligamentos uterinos
3- tabique rectovaginal
4- fondo de saco
5- peritoneo pélvico
6- intestino delgado y grueso y apéndice
7- mucosa del cérvix, vagina y trompas de Falopio
8- cicatrices de laparotomía

Vista macroscópica de endometriosis en el fondo de saco de Douglas. Pequeños focos con aspecto de "quemadura de pólvora", situados por debajo de la serosa, hay sangre oscura debido a la desoxigenación y degradación de hemosiderina.

Es una patología que afecta principalmente a las mujeres en edad fértil, alrededor de los 30-40 años, se encuentra aproximadamente en el 10% de estas mujeres. No frecuentemente pueden presentar características típicas de tumores malignos, es decir: invasión y metástasis.

Existen dos teorías que explican el origen de la endometriosis:

1) Teoría metastásica: el tejido endometrial se implanta en localizaciones anormales. La menstruación retrógrada hacia las trompas de Falopio, puede permitir la diseminación hacia la cavidad peritoneal. Esta teoría es aceptada mas ampliamente. Aún así, no explica ciertos casos, por ejemplo, endometriosis en mujeres amenorreicas que no se puede deber a endometrio menstrual desplazado, además la incidencia de menstruación retrógrada es del 76 al 90% y sólo en unos pocos casos se produce endometriosis.

2) Teoría metaplásica: el endometrio surgiría directamente del epitelio celómico (mesotelio de la pelvis o del abdomen) a partir del cual se originan los conductos de Müller y en ultimo término el endometrio mismo durante el desarrollo embrionario.

Hay 2 características específicas (anómalas) que evidencian al tejido endometriósico:

* Activación profunda de la cascada inflamatoria, con concentraciones elvadas de PGE2, IL-1B, TNF e IL-6. El uso de inhibidores de COX-2 es beneficioso para tratar el dolor pélvico.
* La producción de estrógenos por las células estromales endometriósicas, con elevadas concentraciones de la enzima esteroidogénica clave aromatasa, la cual falta en el estroma endometrial normal. Los estrógenos potencian la supervivencia del tejido afectado, por lo cual los inhibidores de la aromatasa son beneficiosos en su tratamiento.

Ambas anomalías se asocian a cambios epigenéticos en dos receptores nucleares: factor-1 esteroidogénico y receptor-b de los estrógenos, que se encuentran bajo una sobreexpresión patológica.

MORFOLOGÍA DE LA ENDOMETRIOSIS

Los focos de endometriosis responden a las hormonas intrínsecas y a la estimulación hormonal extrínseca cíclica (del ovario) con hemorragia periódica, produciendose nódulos por debajo de las mucosas y/o serosas afectadas. Si la afectación es muy grande, se producen adherencias fibrosas. Los ovarios se pueden distorcionar por la presencia de grandes masas quísticas con líquido pardo que proviene de hemorragias previas, llamados quistes de chocolate o endometriomas. El diagnóstico por lo general es sencillo, por la presencia de glandulas y estroma endometrial, con o sin depósitos de hemosiderina. Si sólo se presentan glándulas, debe hacerse un diagnóstico diferencial con otras entidades, como por ejemplos endosalpingiosis.

Otra imagen macroscópica, esta vez de un ovario de 12 cm de tamaño que pone de manifiesto una cavidad quística con sangre antigua: "quiste de chocolate", siendo el ovario la principal zona de endometriosis. 

Vista microscópica de endometriosis en la pared del colon.

Otra imagen microscópica de endometriosis en la pared del colon, donde se observan tanto glándulas como estroma endometrial. 

CLÍNICA 

Dismenorrea intensa (menstruación dolorosa), infertilidad, dispareunia (dolor en el coito) y dolor pélvico y adherencias periuterinas. Si duele al defectar, esto indica afectación de la pared rectal, o si hay disuria evidencia afectación de la serosa de la vejiga.

Por último, es importante remarcar la diferencia con la adenomiosis, lo cual significa presencia de tejido endometrial en el miometrio (dentro del útero), por un crecimiento descendete del tejido endometrial. Son nidos irregulares de endometrio, con o sin glándulas, separados de la capa basal del endometrio por lo menos por 2-4 mm.

Vista microscópica de adenomiosis, presencia de glándulas y estroma endometrial en el miometrio.

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL

Las clasificaciones de las lesiones precancerosas han ido evolucionando a lo largo del tiempo, en un primer momento han sido clasificadas en dos extremos: displasia leve o displasia grave/carcinoma in situ. Luego se agregó otra clasificación: CIN (Neoplasia Intraepitelial Cervical), donde tenemos:

CIN I ---- displasia leve
CIN II ---- displasia moderada
CIN III ---- displasia grave y carcinoma in situ

Y más recientemente se ha simplificado en dos categorías (clasificación actual): SIL-L (lesión intraepitelial escamosa de bajo grado, que corresponde a CIN I) y SIL-H (lesión intraepitelial escamosa de grado alto, que corresponde a CIN II y III).

Vista microscópica del epitelio no queratinizante escamoso normal. Las células escamosas maduran desde la capa basal hacia la superficie.

Vista macroscópica de cérvix y vagina normales. El canal endocervical y el istmo uterino tienen un aspecto eritematoso, compatible con inflamación crónica.

Vista microscópica de CIN I, donde las células displásicas ocupan menos del tercio inferior del grosor epitelial, también se puede observar el aspecto coilocítica de algunas células debido a la infección por VPH.

Vista microscópica de CIN II. Las células displásicas ocupan el tercio inferior hasta la mitad del grosor epitelial, se correlaciona a SIL-H (alto grado) con infección de los tipos mas agresivos de VPH.

Vista microscópica de CIN III, sin akteración de la membrana basal, a la izquierda hay una zona sin celulas displásicas. Las células displásicas ocupan todo el epitelio, tienen núcleos grandes y oscuros y están desorganizadas. Esta lesión es SIL-H y tiene alto riesgo de evolución a carcinoma invasor.

Algunas diferencias entre SIL-L y SIL-H

El SIL-L se asocia a la infección por VPH (el 80%) pero no muestra alteracion importante del ciclo celular de las celulas del huesped, por lo general remiten de forma espontánea y solo un pequeño porcentaje evoluciona a SIL-H. El SIL-L no progresa directamente a carcinoma invasivo, por lo cual no es tratada como una lesión precancerosa. En el SIL-H, está 100% asociado a VPH; hay desregulacion significativa del ciclo celular, con proliferacion aumentada, maduracion epitelial disminuida o detenida y una tasa baja de replicación vírica, en comparacion con el SIL-L. El SIL-H es diez veces mas raro que el SIL-L, y en su mayoría se desarrollan a partir de SIL-L, hay un 20% que se desarrolla de novo, sin SIL-L preexistente. Sabemos que los tipos de VPH de riesgo aumentado son el 16 y 18, y los de menor riesgo son los tipos 31, 33 y 35. 

MORFOLOGÍA

El diagnóstico de SIL se basa en la identificación de atipía nuclear, que consiste en agrandamiento nuclear, hipercromasia, presencia de gránulos de cromatina groseros y variación del tamaño y forma de los núcleos. Los halos perinucleares (por alteración del citoesqueleto) antes de la liberación del virus, tambien suelen estar presentes.
La atipía coilocítica se caracteriza por las alteraciones nucleares mencionadas y el halo perinuclear. La graduación de SIL en grado bajo o alto se debe a la expanción que toma la capa de células inmaduras respecto a su localización basal normal: si las células escamosas atípicas inmaduras estan confinadas al tercio inferior del epitelio, es SIL-L, si por el contrario se encuentran en los dos tercios superiores del epitelio, es SIL-H. 

Coilocitosis, característica de la infección por VPH, que consiste en el agrandamiento de los núcleos, hipercromasia y halo perinuclear.

Otra imagen microscópica de coilocitos por infección por VPH.

Se puede realizar la detección de ADN de VPH utilización una prueba de hibridación in situ. También se puede realizar una inmunotinción para Ki-67 y p16. El Ki-67 es un marcador de proliferacion celular, y normalmente solo se limita a la capa basal, en los SIL, en cambio, hay una expación anormal en todo el espesor epitelial. La p16 es una proteina inhibidora de la ciclina cinasa, inhibe el ciclo celular al prevenir la fosforilación de RB. En las células infectadas por VPH se encuentra elevada su exp.resión, aún así, continúan proliferando debido a que RB es inactiva por la oncoproteína vírica E7.

A- tinción con H y E normal, SIL-L. B- Hibridación in situ para ADN de VPH, tinción granular oscura, muy abundante en los coilocitos. C- Inmunomarcación para el marcador de proliferación Ki-67. D- Regulación ascendente de p16/NK4 (en inmunotinción parda intensa) que caracteriza a los tipos de VPH de riesgo oncogénico alto.