EL RIÑÓN COMO DIANA PRINCIPAL DE LA DIABETES MELLITUS

NEFROPATÍA DIABÉTICA

La diabetes es un conjunto de trastornos metabólicos que comparten una característica principal: la hiperglucemia. Afecta de forma aguda y crónica a distintos órganos y sistemas del organismo, siendo los riñones los órganos diana de esta enfermedad.
La nefropatía del diabético produce insuficiencia renal en etapas avanzadas de esta enfermedad, y constituye la segunda causa de muerte, después del infarto agudo de miocardo (IAM), en el paciente diabético.

A: Riñón disminuído de tamaño con superficie externa granular. B: glomeruloesclerosis diabética, tinción  PAS.

Vista macroscópica de la nefroesclerosis diabética, el riñón izquierda está seccionado para mostrar la transformación granular difusa de la superficie y el adelgazamiento cortical, también se observan depresiones irregulares como consecuencia de la pielonefritis. 

Los tres tipos de lesiones a nivel renal son:

1- Lesiones a nivel del glomérulo:

•  Engrosamiento de la membrana basal capilar glomerular: forma parte de la microangiopatía diabética, comienza a los 2 años del inicio de la diabetes tipo 1 y a los 5 años ha aumentado un 30%, es progresivo y se acompaña del engrosamiento de las membranas basales tubulares.

A la izquierda: corteza renal con engrosamiento de la membrana basal tubular, tinción de PAS. A la derecha: glomeruloesclerosis nodular y difusa, tinción de PAS.

Microfotografía electrónica de un glomérulo renal con engrosamiento pronunciado de la membrana basal (B). Luz del capilar glomerular (L)

•  Esclerosis mesangial difusa, por un aumento en la matriz mesangial, asociado al engrosamiento global de la membrana basal glomerular.

En esta vista microscópica se observan los depósitos hialinos en el mesangio glomerular.

• Glomeruloesclerosis nodular o enfermedad de Klimmelstein-Wilson: son nódulos de matriz ovoides o esféricos en la periferia del glomérulo, pueden estar rodeados por asas capilares periféricas permeables. Se acompañan a menudo de significativas acumulaciones hialinas en asas capilares o en las cápsulas de Bowman adherentes. Tanto la arteriola aferente como la aferente tienen hialinosis.

El riñón sufre isquemia como consecuencia de las lesiones glomerulares y arteriolares, presenta fibrosis intersticial, atrofia tubular, y se reduce de tamaño por lo general.

Vista microscópica de la glomeruloesclerosis nodular, se observan depósitos hialinos en la periferia del glomérulo siendo la característica patognomónica de la nefropatía diabética.

2- Lesiones en los vasos renales
La ateroesclerosis y la arterioloesclerosis renal forman parte de la macroangiopatía diabética, aunque estos cambios son similares en el resto del cuerpo.

En la arterioloesclerosis hialina, no específica del riñón diabético, las arteriolas tienen sus paredes engrosadas por el depósito de material amorfo eosinófilo

Arterioloesclerosis hialina renal avanzada. Se observa la arteriola aferente con una pared amorfa muy engrosada y tortuosa, tincion de PAS.

3- Pielonefritis
Es la inflamación, aguda o crónica, del riñón. Comienza en el intersticio y se expande hacia los túbulos, es más frecuente en diabéticos que en personas sin diabetes, y suele afectarles de forma más grave. La necrosis papilar (papilitis necrosante) es más específica de la pielonefritis aguda y mucho más prevalente en los diabéticos.

Vista microscópica de la pielonefritis aguda con infiltrado neutrofílico y abscesos en el intersticio, pudiendo estos penetrar hacia los túbulos.

               Vista microscópica de la pielonefritis crónica con infiltrado linfocítico y fibrosis intersticial.

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

La LMA es un tumor de progenitores hematopoyéticos causado por mutaciones genéticas oncogénicas adquiridas que impiden la diferenciación y provocan la acumulación de blastos mieloides inmaduros en la medula ósea. Es uno de los tipos de leucemia más comunes entre los adultos y es un tipo de cáncer raro en personas de menos de 40 años, afectando mas a hombres que mujeres. Se asocia a ciertas complicaciones como son: anemia, trombocitopenia y neutropenia.

Las células neoplásicas pasan a la circulación y aparece una marcada leucocitosis.

Tanto en las leucemias agudas como crónicas la médula ósea es muy hipercelular, con incremento de blastos mieloides.

Clasificación
existen 4 categorías según la OMS, a saber:
-LMA con aberraciones genéticas concretas: varían con pronóstico favorable, intermedio o malo, según la alteración genética que se trate.
-LMA con características tipo SMD (síndrome mielodisplásico): poseen un pronóstico malo
-LMA relacionada al tratamiento: cuyo pronóstico es muy malo.
-LMA sin otra especificación: por lo general el pronóstico es intermedio.

Morfología
El diagnostico de esta enfermedad se basa en al menos un 20% de blastos mieloides en la medula osea y en la sangre periférica. Los mieloblastos poseen cromatina nuclear delicada, entre 2 y 4 nucléolos y un citoplasma mas voluminoso que los linfoblastos. Los gránulos de Auer, granulos azurófilos distintivos, son típicos del subtipo de LMA con t(15;17) (leucemia promielocítica aguda).
Los monoblastos tienen nucleos plegados o lobulados y carecen de cuerpos de Auer. En algunas LMA, los blastos poseen diferenciación a megacariocitos, y mas raramente poseen diferenciación eritroide.
En el 50% de los casos los blastos en sangre son menores a 10mil por mm3, y en ocasiones están totalmente ausentes en la sangre, constituyendo una leucemia aleucémica, por lo que el estudio de medula osea es esencial en pacientes pancitopénicos. 

A- leucemia promielocítica aguda, se ven promielocitos neoplásicos con gránulos azurófilos anormalmente numerosos y groseros. B- LMC con diferenciación monocítica, se ve un monoblasto y cinco promonocitos con membrana nuclear plegada.

Frotis de sangre periférica con mieloblastos grandes e inmaduros con núcleos que tienen cromatina fina y nucléolos múltiples. Se observa un rasgo distintivo, los "bastones de Auer" (triángulo) con gránulos azurófilos cristalizados.


Patogenia

Muchas de las aberraciones genéticas alteran genes que codifican los factores de transcripción para la diferenciación mieloide principal. Ejemplo: t(8;21) e inv (16) alteran los genes que codifican para dos polipéptidos que actúan como factores de transcripción para la hematopoyesis normal, estos genes quiméricos bloquean la maduración de las células mieloides.

Características clínicas
Principalmente: anemia, neutropenia y trombocitopenia. Los pacientes presentan fiebre, cansancio y hemorragias mucosas y cutáneas espontáneas. Los pacientes suelen presentar petequias y equimosis cutáneas, predisposición a hemorragias serosas, viscerales y mucosas (encías y aparato urinario). La LMA se presenta a veces como una masa lozalizada en partes blandas (mieloblastoma o sarcoma granulocítico), que sin tratamiento, progresan inevitablemente a LMA florida. Los pacientes presentan alto riesgo de infecciones por microorganismo oportunistas, principalmente en la cavidad oral, piel, pulmones, riñones, vejiga y colon.