PIEL: CARCINOMA ESPINOCELULAR (epidermoide)

Este cáncer es el segundo en frecuencia que afecta las zonas expuestas al sol en personas ancianas, después del carcinoma basocelular. Menos del 5% metastatiza a los ganglios linfáticos regionales, las lesiones por lo general infiltran en profundidad afectando la hipodermis.

Morfología

El carcinoma in situ, que no atraviesa la membrana basal de la unión dermoepidérmica, forma placas escamosas bien delimitadas. Las lesiones invasivas son nodulares con producción de queratina, apreciándose una escama hiperqueratósica que puede ulcerarse.
El carcinoma espinocelular in situ, afecta a todos los estratos de la epidermis (gran diferencia con las queratosis actínicas), posee células con núcleos atípicos (hipercromáticos y aumentados de tamaño).  El carcinoma infiltrante tiene distintos grados de diferenciación, desde células poligonales con amplias zonas de extensión hasta células anaplásicas con queratinización de célula individual abortiva (disqueratosis: queratinización anormal prematura en las células por debajo del estrato córneo).
El querantoacantoma es considerado por algunos como una variante del carcinoma espinocelular bien diferenciado, pero también como entidad diferente. Se caracteriza por un período de crecimiento rápido tras el cual regresa espontáneamente, formado por lóbulos de células escamosas con un citoplasma que sufre queratinización sin una capa granulosa interpuesta. 

Vista macro y miscroscópica de un querantoacantoma. Las mutaciones presentes de p53 sugiere ser una variante del carcinoma espinocelular, suele regresar espontáneamente a los meses, es más frecuente en zonas expuestas al sol en hombres mayores de 50 años. Macroscópicamente es una lesión nodular con un cráter central lleno de queratina. En la vista microscópica se observa una lesión endofítica con un tapón central de queratina con un espitelio escamoso bien diferenciado extendiendose hacia la dermis, las células son grandes con citoplasma hialino y escasa atipía. 

Vista macroscópica de un carcinoma espinocelular en una zona expuesta al sol y a otros carcinógenos.

Vista microscópica de un carcinoma espinocelular. En esta imagen el cáncer no atraviesa la membrana basal por lo que es un carcinoma in situ, a la derecha se observa piel normal, a la izquierda se observan las células con pleomorfismo e hipercromasia. 

Vista microscópica de un carcinoma espinocelular infiltrante, se observa la extensión de lengüetas epidermicas invadiendo la dermis. 

Patogenia

La causa mas importante es la exposición a la luz UV la cual produce daño a nivel del ADN, la incidencia es proporcional al grado de exposición solar.  Un segundo factor es la inmunodepresión, la cual contribuye al disminuir la respuesta del anfitrión y aumentar la vulnerabilidad de los queratinocitos a la infección y transformación por virus oncogénicos, como VPH subtipos 5 y 8. Otros factores asociados pueden ser carcinógenos industriales (alquitranes y aceites), úlceras crónicas y osteomelitis, cicatrices de quemaduras antiguas, radiación ionizante y el tabaquismo.

La incidencia de mutaciones del gen supresor de tumores p53 en personas de raza blanca con queratosis actínicas es elevada, indicando la relación entre ésta mutación y la exposición solar. Si p53 no es funcional al estar mutado su gente, al haber daño de ADN por rayos UV, las cinasas encargadas de enviar estas señales a p53 no pueden lograr detener la célula para reparar los daños, lo cual acumula mutaciones y son transferidas a células hijas.
En la xerodermia pigmentaria, la propensión al carcinoma espinocelular también es alta (2000 veces mayor el riesgo de padecerlo), en éste trastorno, se encuentra alterada la vía de reparación de los dímeros de pirimidina, ocurriendo lo mismo que en las mutaciones de p53, acumulación de las mutaciones.

Vista microscópica de un carcinoma espinocelular retroauricular.

Otra vista macroscópica de un carcinoma espinocelular en un paciente con xerodermia pigmentaria, en donde el riesgo de padecer éste cáncer es elevado. 

Pronóstico y tratamiento

En el caso del carcinoma espinocelular rige el principio de que cuanto antes se detecta y trata el tumor, mejores son las perspectivas de curación. Por lo general los carcinomas espinocelulares de pequeño tamaño aún no se han diseminado. En dichos casos se trata de eliminar el tumor por completo de la piel. Si hay afectación de los ganglios linfáticos adyacentes, también se practica su resección. Además de estas intervenciones, en algunas ocasiones se aplica radioterapia o quimioterapia. Los controles de seguimiento estrictos son importantes para poder detectar con anticipación suficiente una posible reaparición del tumor tras concluir el tratamiento (recidiva).

CARCINOMA HEPATOCELULAR

Introducción
Los carcinomas primarios de hígado son relativamente poco frecuentes en América del Norte y en el oeste de Europa, pero predominan en otros países de África y Asia (Corea, Taiwán, China).
Más del 85% de los casos de CHC aparece en países con alta tasa de incidencia de infección crónica por VHB.

Vista macroscópica de CHC, una variante multinodular con noódulos de tamaño similar a los cirróticos, de bordes irregulares y con nódulos satélites.

Patogenia
Hay tres asociaciones biológicas donde es importante hacer énfasis:
- la infección viral por VHB o VHC
- alcoholismo crónico
- contaminantes de las comidas (principalmente aflatoxinas, en dietas ricas en hongo Adpergillusflavus)

Muchos otros factores, como edad, sexo, sustancias químicas, virus y la nutrición interactúan en el desarrollo del CHC. El desarrollo de cirrosis puede ser importante, pero no es un requisito para el desarrollo de CHC.
Los cambios preneoplásicos como la displasia hepatocitaria pueden ser resultado de mutaciones puntuales en genes, con pérdida de la heterocigosidad en genes supresores de tumores, metilación del ADN  y la expresión constitutiva del factor transformante del crecimiento alfa (TGF-α) y el factor de crecimiento de hepatocitos (HGF). Estos cambios, sumados a infecciones virales, podrían intervenir en la estimulación de la replicación de los hepatocitos.
El genoma del VHB codifica para un elemento regulatorio, la proteína X, que es un activador transcripcional, presente en la mayoría de los tumores con el ADN del VHB integrado. Es probable que ésta proteína altere el control normal del crecimiento activando los protooncogenes de la célula huésped y afectando el control del ciclo celular.
Comprobado está que en aquellas áreas donde el VHB es endémico (China, Sudáfrica), la vacunación contra VHB, disminuye significativamente la incidencia de CHC.

Morfología

Posee tres patrones: unifocal, multifocal o infiltrante difuso. Los tres pueden causar agrandamiento del hígado y los tres tienen gran tendencia a invadir las estructuras vasculares.  Luego sobrevienen las metástasis intrahepáticas (por contigüidad y por formación de nódulos satélites a partir de la masa original), pudiendo producir oclusión de la vena porta, de la vena cava inferior, o incluso llegar al lado derecho del corazón. Las metástasis extrahepáticas se dan por invasión vascular, pero las metástasis hematógenas, especialmente hacia el pulmon, se dan en fases avanzadas.
Las lesiones varían desde muy diferenciadas a muy anaplásicas. En los tumores bien o moderadamente diferenciados, las células crecen con un patrón trabecular o un patrón seudoglandular acinar. En las formas mal diferenciadas las células adoptan un aspecto pleomórfico, con numerosas células gigantes anaplásicas.

Una variante del CHC es el carcinoma fibrolamenar (5% de los CHC) que afecta tanto hombres como mujeres jóvenes (20-40 años) sin hepatopatía crónica subyacente por lo cual el pronóstico es mejor que el CHC convencional, su patogenia es desconocida, consiste en una sola masa tumoral dura “escirro”, con células bien diferenciadas que crecen como nidos o cordones separados por tabiques de colágeno denso. 

Vista microscópica de CHC con patrón seudoglandular, donde las células bien diferenciadas son de tamaño normal o ligeramente aumentado, con aumento de la relación núcleo/citoplasma. 

Vista microscópica de CHC con patrón trabecular con células diferenciadas.

Otra vista microscópica de un CHC. A la derecha se observa una extensa área de necrosis y hemorragia, generalmente presente en una etapa avanzada del cáncer.

Esta vista microscópica es de un CHC pobremente diferenciado, con células anaplásicas, grandes, pleomórficas y con pérdida de la cohesividad. Hay necrosis central debido a la pobre vascularización.

Clínica

Se caracteriza por un dolor abdominal alto poco definido, malestar, cansancio, pérdida de peso. A veces el agrandamiento del hígado o la presencia de nódulos son perceptibles a la palpación.
En el 50% de los casos aumenta la α-fetoproteína sérica pero esto puede ser un falso positivo, ya que dicho marcador también se eleva en otras neoplasias como del saco vitelino. La muerte sobreviene por : caquexia, hemorragia gastrointestinal o de várices esofágicas, insuficiencia hepática con coma hepático o la rotura del tumor con hemorragia fatal. 

Vista macroscópica de carcinoma hepatocelular. Se desarrollan sobre una cirrosis o una hepatitis crónica, principalmente por VHC y VHB. Otras causas son: hemocromatosis, exposición a aflatoxina, deficiencia de alfa1-AT y tirosinemia. Hay una masa principal con nódulos satélites, el color verdoso se debe a la presencia de bilis.

Vista microscópica de CHC. Las células neoplásicas son mas pequeñas que los hepatocitos normales y predominan en el lado derecho de la imagen. No se respeta la tríada portal ni la vena centrolobulillar.